FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

 

DATOS PERSONALES

Nombres…………………………………………………………………………………………………………..

Apellidos……………………………………………………………………………………………………………

Institución………………………………………………………………………………………

Contacto…………………………………………………………………………………………………………

Nº de Cédula o Pasaporte………………………………………………………………………………

Fecha de nacimiento……………………………………………………………………………………..

Dirección domicilio……………………………………………………………………………………………

Lugar de trabajo……………………………………………………………………………………………….

Dirección…………………………………………………………………………………………………………..

Ciudad……………………………………………………………………………………………………………..

Casilla Postal…………………………………………………………………………………………………..

Teléfono1………………………………………………………………………………………………………..

Teléfono2………………………………………………………………………………………………………… 

Celular…………………………………………………………………………………………………………..

Correo Electrónico…………………………………………………………………………………………..

PRODUCTO A CONCURSAR 
(seleccione CATEGORÍA): 

 

RADIO……….VIDEO……….PRENSA……….FOTOGRAFIA…………..WEB……………..

Título………………………………………………………………………………………………………

Formato: ………………………………………………………………………………………………………

Autor…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Descripción:……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….…….……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….…………..….…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………..……………………………………………………………………………………………………….

Certifico que los datos proporcionados son verdaderos y garantizo que soy el autor de este producto. Además, autorizo a SIGNIS – Ecuador para que difunda este trabajo a través de medios digitales y otros.

Fecha:………………………………………………………………………………

                             ……………………………………………………….
                                                              FIRMA